При синдроме Жильбера использование Корвалола необходимо осуществлять осторожно, так как он может влиять на уровень билирубина в крови. Это связано с тем, что препарат содержит фенобарбитал, который может оказывать воздействие на печень, что нежелательно при данной патологии. Рекомендуется предварительно проконсультироваться с врачом, чтобы оценить потенциальную пользу и риски применения.
Если врач примет решение о целесообразности назначения Корвалола, важно следовать его рекомендациям по дозировке и продолжительности приема. Не стоит превышать рекомендованную дозу, так как это может привести к нежелательным эффектам, особенно при наличии нарушений функции печени, связанных с синдромом Жильбера.
Синдром Жильбера: сегодня и завтра
Синдром Жильбера (СЖ) вызывает множество вопросов. С момента его описания Августином Жильбером в 1901 году прошло более ста лет, за это время наши взгляды на данное состояние существенно изменились. Важно, чтобы врачи были в курсе последних достижений в понимании этого заболевания.
Синдром Жильбера представляет собой генетическое расстройство, связанное с обменом билирубина, которое проявляется недостаточностью в его глюкуронировании и приводит к доброкачественной неконъюгированной гипербилирубинемии.
Для диагностики СЖ существуют определённые клинические и лабораторные критерии. Чаще всего диагноз ставится в подростковом возрасте, и желтуха в большинстве случаев выражается достаточно слабо, наблюдаются лишь небольшая окраска кожи и желтуха склер.
Мы подробнее остановимся на этом позже. Как правило, гепатомегалия либо отсутствует, либо минимальна. Лабораторные исследования показывают, что уровень билирубина повышается в 2-5 раз, преимущественно за счёт свободной фракции. При этом показатели трансаминаз остаются в норме, и отсутствуют признаки вирусных гепатитов.
Совсем недавно появилась возможность проведения генетического анализа, который может как подтвердить, так и опровергнуть диагноз СЖ. Исследования показали, что в области промотора гена глюкуронил-трансферазы обнаруживаются мутации.
Распространённость синдрома оказалась значительно выше, чем считалось ранее: от 7 до 10% населения планеты имеют СЖ, а среди африканцев этот показатель достигает 36%. Появление желтухи не является обязательным признаком данного синдрома.
Выяснили, что СЖ может способствовать развитию желчнокаменной болезни (ЖКБ). Генетические исследования показали, что у пациентов с СЖ риск возникновения ЖКБ выше.
Недавно стало известно, что исследование метаболизма медикаментов на фоне СЖ открыло новое направление в фармакологии – фармакогенетику.
Исследования показывают, что при метаболизме лекарств могут возникать проблемы, связанные с СЖ, что необходимо учитывать во время клинических испытаний и разработок новых препаратов.
Клинические наблюдения в течение 20 лет в детской практике подтверждают, что значительная часть пациентов страдает от дискинезии желчевыводящих путей и ЖКБ. Профилактическое применение препарата «Урсодезоксихолевая кислота» показало эффективность в снижении заболеваемости ЖКБ у детей с СЖ.
Синдром Жильбера требует регулярного внимания и лечебных мероприятий для снижения уровня билирубина и предотвращения заболеваний билиарного тракта.
Особенности синдрома Жильбера
Что касается подходов к снижению уровня непрямого билирубина, то и по сей день используется «Фенобарбитал» («Phenobarbital»), который имеет способность активировать глюкуронил-трансферазы. Это приводит к уменьшению уровня непрямой гипербилирубинемии и снижению интоксикации, влияния на центральную нервную систему (ЦНС).
Для предотвращения возможных поражений билиарного тракта мы рекомендуем препарат УДХК (в частности, «Урсосан»), который, по нашим данным, значительно уменьшает риск осложнений, связанных с ЖКБ.
Существует интересная связь между УДХК и уменьшением влияния на ЦНС. Экспериментальные исследования показывают, что УДХК может снизить чувствительность нервных клеток к негативному влиянию непрямого билирубина.
Культуры нервных клеток крыс (астроциты и нейроны) в условиях инкубации с непрямым билирубином или с его присутствием в сочетании с УДХК показали, что апоптоз возрастал в 4-7 раз при простом контакте с билирубином.
Однако в случае инкубации с УДХК произошло значительное снижение апоптоза до 60%, уровень апоптоза сократился менее чем до 7%.
Таким образом, лечение СЖ должно учитывать эти данные. Что касается диеты, то ограничения следует вводить лишь в случае фолий-патии, строгие меры не нужны, однако необходимо придерживаться здорового образа жизни.
Второй момент – важность щадящего режима. Пациенты должны осознавать, что физическое и эмоциональное перенапряжение крайне нежелательно, так как оно может вызывать желтуху.
Медикаментозное щажение тоже играет ключевую роль – необходимо минимизировать лекарственные воздействия во всех направлениях. В первую очередь это касается глюкокортикостероидов и ряда других препаратов, таких как салицилаты, сульфаниламиды, «Диакарб» («Diacarb») и «Ментол» («MeNthоlum»).
В общем, основной девиз для пациентов с СЖ должен быть: «Минимизация медикаментозных воздействий».
Что касается лекарственной терапии, то «Фенобарбитал» в возрастной дозировке используют только при резком повышении уровня билирубина (более пяти). При меньшем увеличении применяют «Валокордин» («Valocordin»), который в малых дозах также содержит фенобарбитал. У детей рекомендуется 1 капля на каждый год жизни, а для взрослых – 20-30 капель трижды в день.
УДХК наносится в дозе 10-12 мг на килограмм массы тела в сутки. Профилактические курсы в течение трёх месяцев (весной и осенью) ежегодно показывают свою эффективность в предотвращении заболеваний желчевыводящих путей и ЖКБ, исходя из нашего опыта.
Это показано при повышении прямого билирубина до его нормализации. При наличии дискинезии желчевыводящих путей с сладж-синдромом профилактическое лечение продолжается на протяжении 1-2 месяцев после устранения симптомов.
Следовательно, СЖ представляет собой генетическое расстройство обмена билирубина, своевременное распознавание и корректировка которого имеют важное значение как для отдельных пациентов, так и для общества в целом.
Современные научные достижения, позволяющие подтвердить диагноз СЖ с помощью генетических методов, поднимают диагностику на новый уровень.
Наличие доброкачественной природы синдрома, выражающегося в отсутствии фиброзирования и цирроза печени, не исключает возможности возникновения различных неблагоприятных последствий, таких как заболевания билиарного тракта, включая ЖКБ.
Для профилактики и лечения этих осложнений целесообразно использовать УДХК, в частности «Урсосан».
Билирубин
Билирубин – это желтый пигмент, образующийся в результате распада старых эритроцитов (красных кровяных клеток). Первоначально формируется непрямой билирубин (свободный, несвязанный, неконъюгированный), который является токсичным и нерастворимым в воде.
В норме он преобразуется в печени, где и теряет токсичность, становясь водорастворимым (прямой билирубин), после чего выводится с желчью и мочой через кишечник и почки. Этот процесс известен как конъюгация.
В нормальных условиях в кровь выделяется лишь небольшое количество билирубина (в основном прямого), что не причиняет вреда. Нормальные уровни прямого билирубина у взрослых составляют от 0,86 до 5,1 (1,7-5,1) мкмоль/л, непрямого – от 1,7 до 17,1 (3,4-16,5) мкмоль/л, общего – от 1,7 до 20,5 (3,4-17,1) мкмоль/л. Следует отметить, что нормальные значения могут различаться в различных лабораториях в зависимости от используемых реактивов и оборудования, а также единиц измерения. Поэтому рекомендуется проводить повторные анализы в одной и той же лаборатории для более точного отслеживания состояния пациента.
Гепатозами называют невоспалительные заболевания печени, которые могут возникать по различным причинам, в том числе из-за наследственных нарушений обмена билирубина. Общим симптомом всех гепатозов является желтуха, проявляющаяся в пожелтении кожи, слизистых оболочек и склер глаз. Пигментные гепатозы являются наследственными нарушениями обмена и транспорта билирубина в клетках печени.
Синдром Жильбера (СЖ) является наиболее распространенным среди них, при этом нарушается процесс конъюгации, что приводит к увеличению уровня непрямого билирубина в крови, накоплению билирубина в тканях, желтухе и другим симптомам. Назван он в честь Августина Жильбера, описавшего его в 1901 году. Причинами СЖ являются врожденные мутации в генах UGTA1A1 и GNT1, которые отвечают за связывание непрямого билирубина в печени. Если оба родителя имеют мутации, вероятность возникновения СЖ у ребенка увеличивается, и болезнь также обычно протекает более тяжело, чем в случае наследования от одного родителя. Мужчины подвержены этому синдрому значительно чаще, чем женщины.
Признаки синдрома Жильбера
Первые симптомы СЖ, как правило, проявляются в подростковом возрасте, начиная с 11 лет, когда половые гормоны начинают тормозить процесс утилизации билирубина. Тем не менее, и более позднее появление симптомов не исключено. Периоды обострения болезни (декомпенсация) длятся 10-14 дней и сменяются периодами ремиссии (компенсация).
Признаки обострения СЖ включают:
- Желтуха – может затрагивать только белки глаз, а может вызвать пожелтение всей кожи и слизистых. Этот симптом появляется внезапно и также быстро исчезает.
- На кожу век могут появляться ксантелазмы (папулы).
- Тяжесть в правом подреберье.
- Диспепсия: тошнота, расстройства стула, потеря аппетита.
- Горечь и металлический привкус во рту.
- Общее недомогание, снижение концентрации внимания, подавленное настроение. Примерно 30% пациентов могут не испытывать никаких симптомов.
Помимо генетической предрасположенности, на проявление и усиление симптомов СЖ Влияют:
- Интенсивные физические и психоэмоциональные нагрузки.
- Несбалансированное питание: употребление жирной пищи, переедание, голодание или строгие диеты, а также недостаток жидкости.
- Чрезмерное потребление алкогольных напитков.
- Проведенные хирургические вмешательства и травмы.
- Вирусные инфекции, такие как ОРВИ и гепатит.
- Прием некоторых медикаментов, включая антибиотики.
Признаки синдрома Жильбера
Как уже упоминалось, данное заболевание чаще выявляется у мужчин в возрасте 12-30 лет. У детей синдром Жильбера проявляется в период полового созревания из-за воздействия половых гормонов на метаболизм билирубина.
Основным проявлением синдрома является желтоватый оттенок кожи, слизистых оболочек и белков глаз. Симптомы могут варьироваться по интенсивности и иногда полностью исчезают.
- тяжесть и дискомфорт в области правого подреберья;
- снижение аппетита;
- появление тошноты;
- отрыжка;
- проблемы с регуляцией стула;
- вздутие живота;
- жировые отложения на веках;
- общее недомогание;
- слабость;
- раздражительность;
- нарушения сна.
Осложнения синдрома Жильбера
Наличие синдрома может повысить риск развития желчнокаменной болезни, холестаза как внутри-, так и внепеченочного, а также дискинезий желчных путей. Синдром Жильбера может усугублять течение хронических заболеваний пациента.
- желтуха, вызванная повышением уровня билирубина в крови;
- лекарственные и токсические гепатиты;
- снижение иммунитета.
«5 основных рекомендаций» для людей с синдромом Жильбера
- Избегать длительных периодов голодания.
- Минимизировать время пребывания на солнце.
- Соблюдать режим, избегая психоэмоционального и физического напряжения.
- Сократить прием медикаментов, особенно: клофибрат, аторвастатин, симвастатин, кетотифен, парацетамол, салицилаты, ибупрофен, кетопрофен, глюкокортикоиды, антибиотики (сульфаниламиды, рифампицин, левомицетин, ампициллин, амоксициллин, стрептомицин), кофеин, андрогены (ретаболил, метилтестостерон), эстрогены, никотиновая кислота, диакарб, ментол.
- Следовать принципам «Диеты №5».
Основные принципы «Диеты №5»
Питание при синдроме Жильбера
Рекомендуется питаться 4-5 раз в день маленькими порциями, при этом пища должна быть подана в теплой форме.
- жирные продукты, кулинарные жиры, сало;
- свежеиспеченные хлебобулочные изделия, кондитерские изделия (торты, блины, оладьи, жареные пирожки и т.д.);
- супы на мясных, рыбных и грибных бульонах;
- жирные сорта мяса (говядина, баранина, свинина), утка, гусь, курица;
- жирные виды рыбы (севрюга, осетрина, белуга, сом);
- грибы, шпинат, щавель, редис, редька, зеленый лук, маринованные овощи;
- консервы, копчености, икра;
- мороженое, кондитерские изделия с кремом, шоколад;
- бобовые, горчица, перец, хрен;
- черный кофе, какао, слишком холодные напитки;
- клюква, кислые фрукты и ягоды, яйца вкрутую и жареные.
Рекомендуемые для употребления продукты и напитки:
- хлеб, выпеченный ранее, или подсушенный пшеничный и ржаной, не сладкое печенье;
- блюда из муки, круп, бобовых и макаронных изделий – рыхлые, полувязкие каши, пудинги, запеканки, особенно из овсянки и гречневой крупы;
- овощные супы, каши, макаронные изделия, приготовленные на овощном отваре или молочные супы;
- блюда из нежирной говядины и птицы в вареном или запеченном виде;
- неконтрольные виды рыбы (треска, судак, щука, сазан) в отварном или на пару виде;
- несоленая квашеная капуста, консервированный зеленый горошек, спелые помидоры;
- яйца – не более одного в день, используемых как добавка к блюдам, белковый омлет;
- фрукты и ягоды, кроме очень кислых, компоты, варенье, мед;
- молоко с чаем, сгущенное молоко, творог без жира, немного сметаны, мягкие сыры (голландский и др.), творог и изделия из него;
- сливочное и растительное масло (до 50 г в день);
- вымоченная сельдь, икры, салаты и винегреты, рыба под заливкой;
- чай и некрепкий кофе с молоком, соки из несладких фруктов и ягод, томатный сок, отвар шиповника.
Необходимость медикаментозной терапии при синдроме Жильбера
При повышении уровня билирубина выше 50 мкмоль/л рекомендуется применение препаратов с фенобарбиталом, повышающим активность фермента глюкуронилтрансферазы:
- валокордин (или корвалол) 1 капля на год жизни для детей; 20-30-40 капель для взрослых 2-3 раза в день на протяжении 7-10 дней;
- дополнительно могут быть назначены адсорбенты на 7 дней.
При постоянном увеличении общего и непрямого билирубина, а также увеличении уровня прямого билирубина следует принимать УДХК (урдокса, урсофальк, урсосан) в дозе 10-12 мг на 1 кг массы тела в день в течение 1-3 месяцев, а также проводить курсы профилактического лечения по 1-3 месяца (в весенний и осенний периоды) ежегодно.
Своевременная диагностика и лечение синдрома Жильбера крайне важно для предупреждения заболеваний желудочно-кишечного тракта, прежде всего желчнокаменной болезни.
Если вы испытываете указанные выше симптомы или подозреваете у себя синдром Жильбера, обращайтесь на консультацию в «Гастроэнтерологический центр Эксперт». У нас есть все необходимые ресурсы для диагностики, лечения и мониторинга данного заболевания!
Автор
гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, доцент Мехтиева Ольга Александровна