Сложности удаления медианно-парамедианной задней грыжи L5-S1: что нужно знать

Удаление медианно парамедианной задней грыжи L5-S1 представляет собой сложную хирургическую процедуру, требующую высокого уровня профессионализма. Это обусловлено анатомическими особенностями данной области, где существует риск повреждения нервных структур и сосудов, что делает манипуляции более рискованными.

Кроме того, восстановительный период после операции может быть длительным и потребует индивидуального подхода к реабилитации. Важно учитывать как состояние пациента, так и размеры грыжи, что также может значительно повлиять на результаты вмешательства.

Операции

ДИАГНОЗ: Остеохондроз в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Полидискоз. Старые оссифицированные сегменты с экструзией медианной и парамедианной грыжи диска L5-S1 справа. Явно выраженные остеофиты на задней части тела L5. Латеральный и срединный стеноз спинального канала на уровне L5-S1 справа.

Состояние после проведенной расширенной интерламинотомии промежутка L5-S1 справа, микрохирургического удаления грыжи диска L5-S1 справа, удаления остеофита на задней части тела L5, а также реабилитации после устранения спинального стеноза на уровне L5-S1 справа (2012 г). Остаточная оссифицированная медианная грыжа диска L5-S1 с выраженным обызвествлением задней продольной связки.

Наличие грубых рубцово-спаечных процессов на уровне L5-S1 справа. Нестабильность позвоночного сегмента на уровне L5-S1, наблюдаемая на фоне дегенеративного ретролистеза L5. Выявлен дегенеративный субкомпенсированный стеноз позвоночного канала на уровне L5-S1. У пациента отмечается радикулопатия L5-S1 справа.

Особенности течения заболевания.Больной поступил с жалобами на поясничную боль, стойкие иррадиирующие боли, онемение и слабость в правой ноге по заднебоковой поверхности, усиливающиеся в вертикальном положении, значительное ограничение нормальной ходьбы.Анамнез заболевания: 22.03.12 в отделении нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России больному по поводу грыжи диска L5-S1 справа была выполнена операция – расширенная интерламинотомия промежутка L5-S1 справа с медиальной фасетотомией L5-S1 и аркотомией дужки L5 справа, микрохирургическое удаление застарелой кальцинированной секвестрированной медианно-парамедианной грыжи диска L5-S1 справа, частичное удаление остеофита заднего края тела L5-позвонка, устранение латерального и срединного спинального стеноза на уровне L5-S1 справа, декомпрессия корешка S1 справа. Течение послеоперационного периода было гладким, сохранялись остаточные корешковые боли.

С 26 апреля по 12 мая 2012 г. пациент был повторно госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для тщательной диагностики и определения дальнейшей стратегии лечения в связи с рецидивом корешковых болей. В ходе диагностики пациенту сделали МРТ, которое показало: признаки постоперационного эпидурита, спондилодисцита и медианной грыжи на уровне L5-S1, ретролистез L5 на 4 мм, а также относительный стеноз позвоночного канала; 3 мая 2012 г. была проведена рентгенография пояснично-крестцового отдела с функциональными исследованиями: выявлены мелкие клювовидные остеофиты L1-L5, выраженное уменьшение высоты межпозвоночного диска L5-S1, при сгибании смещение L5 назад на 7 мм, при разгибании на 4 мм; 4 мая 2012 г. выполнена КТ, показавшая остеохондроз, дисковую грыжу L5-S1 с локальным обызвествлением, ретролистез L5. Пациент проходил курс медикаментозной терапии с незначительной положительной динамикой, однако корешковые боли усиливались в вертикальном положении, что подтверждает нестабильность на уровне L5-S1. 21 мая 2012 года пациент снова был госпитализирован в отделение нейрохирургии для повторной операции – выполнена декомпрессивно-стабилизирующая операция на позвоночнике.

В неврологическом статусе при поступлении: общее состояние удовлетворительное, в сознании, адекватен. Общемозговые и менингеальные симптомы не определяются. Глазодвижения в полном объеме, зрачки правильной формы D=S, реакция на свет адекватная с обеих сторон. Активные движения, сила и тонус в руках адекватные. Сухожильные рефлексы с рук живые D=S.

Поясничный лордоз выявляет сглаженный характер.

В области паравертебральных точек отмечается болезненность более выраженная справа без распространения. Коленные рефлексы симметричны, ахилловы рефлексы – справа снижены. Симптом Ласега положительный слева при 80°, справа при 60°. Зафиксирована гипестезия в зоне иннервации дерматомов L5-S1 справа.

Болевой синдром имеет умеренную выраженность корешкового типа по L5-S1 справа, усиливается в вертикальном положении и при ходьбе. Тазовые функции остаются контролируемыми.

Данные нейровизуализации до проведенной операции:

Больному было выполнено оперативное вмешательство: ламинэктомия L5 с устранением комбинированного стеноза позвоночного канала на уровне L5-S1, менингорадикулолиз с удалением рубцов на уровне L5-S1 справа, декомпрессия корешков S1 с обеих сторон, задняя стабилизация с дистракцией сегмента L5-S1 четырехвинтовой транспедикулярной металлической системой.

Операционный процесс: под общим эндотрахеальным наркозом пациент находился в положении на животе. По линейному разрезу кожи и мягких тканей в области L3-L4-L5-S1 длиной до 15 см было выполнено скелетирование остистых отростков, дужек и фасеточных суставов позвонков L4-L5-S1. При помощи ЭОП-ассистенции установлена четырехвинтовая транспедикулярная система XIA от компании «Stryker», фиксированная на позвонках L5-S1.

Произведена ламинэктомия L5 с декомпрессией дурального мешка и корешковых воронок S1 с обеих сторон. В процессе ревизии выявлено грубое рубцевание в области прошлой операции на уровне L5-S1 справа, корешковая воронка S1 справа оказалась замурована рубцами.

Микронейрохирургическим путем произведен менингорадикулолиз с максимально возможным удалением рубцов на уровне L5-S1 справа, корешковая воронка S1 справа частично освобождена от рубцовых сращений. Полное освобождение корешка от рубцов невозможно ввиду высокого риска прямого повреждения корешкового нерва и стенки дурального мешка.

Далее была проведена ревизия латеральных и передних отделов эпидурального пространства на уровне L5-S1. Обнаружен костный конгломерат медианно-парамедианного характера, преобладает слева, вовлекающий остатки оссифицированной задней продольной связки, задние края тел позвонков L5 и S1, а также диска L5-S1. Максимальная часть конгломерата выступает в канал на 7 мм.

После выполнения декомпрессивного этапа операции явно выраженной компрессии невральных структур со стороны конгломерата нет. В связи с эти принято решение остановится только на ревизии, так как попытка удаления остеофита может спровоцировать дополнительную травму невральных структур. Этапный гемостаз.

После выполнения всех вышеуказанных этапов операции достигнута достаточная декомпрессия нервных структур, комбинированный стеноз канала на уровне L5-S1 устранен. Произведен гемостаз в эпидуральном пространстве с помощью гемостатической марли «Серджиселл Нью Нит», дуральный мешок укрыт тем же материалом.

После установки продольных стержней проведена дистракция сегмента L5-S1 в каудокраниальном направлении. Под управлением ЭОП произведена установка поперечного коннектора и финальная фиксация и стабилизация металлоконструкции. Установлен активный трубочный дренаж, рана ушита послойно и наложена асептическая повязка.

Оперировали: нейрохирурги Айрапетов К.Г., Литман А.Б.

Результаты декомпрессивно-стабилизирующей операции на позвоночнике, отраженные на рентгеновском контроле послеоперационного периода:

Качество жизни больного после данной операции удовлетворительное. Активизирован на 3-е сутки после операции, передвигается самостоятельно без поддержки, боли полностью регрессировали, выписан в удовлетворительном состоянии.

Лечение

Большинство случаев поясничных грыж требует медицинского вмешательства. Существует множество способов лечения патологических выпячиваний межпозвоночных дисков, однако выбор тактики зависят от локализации и степени поражения.

Хирургическое

Хирургия остается единственным радикальным способом удаления образования. Операция показана в случаях:

• Образование приводит к выраженным симптомам.
• Существует компрессия нервных структур.
• Размер выпячивания значителен.
• Дорсальная локализация патологии.
• Отсутствие декомпенсированных заболеваний и других противопоказаний.

Образование убирают с помощью пластики межпозвоночного хряща или его протезирования. Обе операции довольно сложные и требуют высокой квалификации хирурга.

После процедуры пациент проходит курс реабилитации, который направлен на восстановление утраченных функций и предотвращение рецидива.

Консервативное

Справиться с большинством проявлений болезни можно и консервативным путем. В ходе такого лечения используются различные терапевтические методики.

Медикаментозное лечение направлено на устранение боли и снятие мышечного спазма. В него входят препараты, такие как:

• Нестероидные противовоспалительные средства.
• Глюкокортикостероиды.
• Миорелаксанты.
• Обезболивающие.
• Витамины группы.

Кроме медикаментов назначаются курсы физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры, которые помогают устранить воспаление и снизить выраженность симптомов.

Промежуточным вариантом между оперативным и консервативным способом терапии является высокочастотная абляция диска. В ходе этой процедуры к грыжевому выпячиванию подводятся электроды, которые вызывают деструкцию хряща. Клинические проявления пропадают, а восстановление занимает меньший срок, чем при операции.

Диагностика

Консультация с врачом начинается с опроса и осмотра. Если есть подозрения на межпозвоночную грыжу, ревматолог назначает дополнительные исследования, такие как:

• МРТ;
• КТ;
• рентгенография позвоночника.

Основным методом диагностики дорзальной межпозвоночной грыжи, как и других, является МРТ. Предпочтительно проведение магнитно-резонансной томографии в томографах закрытого типа, так как они дают наиболее полную информацию о состоянии позвоночника. В результате обследования становится ясным не только причина нарушения состояния больного, но и точный вид, а также размер дорзальной грыжи.

Консервативные методы лечения

Избежать операции можно лишь на ранних стадиях болезни. В среднем консервативное лечение эффективно при дорсальных грыжах межпозвоночного диска L5-S1 или других размером до 0,5–0,7 см. В других случаях, хотя консервативная терапия также назначается, вероятность снижения болей и улучшения состояния значительно уменьшается.

В рамках консервативного лечения вертебролог назначает ряд мероприятий, которые дополняют и усиливают действия друг друга. Из компонентов терапии могут входить:

• медикаментозная терапия;
• тракционная терапия;
• лечебная физкультура;
• физиотерапевтические процедуры;
• использование ортопедических корсетов, бандажей или воротников.

В первое время больным рекомендуется придерживаться строгого постельного режима, чтобы максимально уменьшить нагрузку на позвоночник. Сколько точно потребуется оставаться дома в постели, врач решает индивидуально. В дальнейшем допускается непродолжительная ходьба, сидение, но поднимать тяжести и выполнять тяжелую физическую работу категорически запрещено. В противном случае дорзальная грыжа будет увеличиваться, а состояние пациента ухудшаться. В результате единственным способом избавиться от болей станет хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия

Основные цели медикаментозного лечения включают устранение боли, снятие мышечных спазмов, улучшение проводимости нервных сигналов и создание более благоприятных условий для восстановления межпозвоночного диска. В этой связи больным назначаются:

• НПВС;
• миорелаксанты;
• витамины группы В;
• хондропротекторы.

Иногда дорзальная диффузная грыжа диска L5–S1 размером 0,5 см и более провоцирует сильнейшие боли, для купирования которых требуется выполнение блокад. Процедура проводится только в медучреждении и подразумевает инъекции растворов с обезболивающими и противовоспалительными веществами в точно определенные точки вокруг области поражения.

Тракционная терапия

Вытяжение на позвоночник на ранних стадиях грыжи может оказать значительный эффект. После курса процедур снижается давление на межпозвоночный диск, что приводит к улучшению состояния пациента.

ЛФК

Лечебная физкультура лежит в основе консервативного лечения. Правильно составленный комплекс упражнений помогает снять спазмы у напряженных мышц и повышает тонус расслабленных мышц. Применение ЛФК также способствует уменьшению болевых ощущений.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры назначаются вне острого периода воспалительного процесса и направлены на ускорение процессов восстановления тканей. Поэтому пациентам может рекомендоваться:

• электрофорез;
• магнитотерапия;
• лечебный массаж.

Альтернативные методы

Для повышения эффективности консервативного лечения пациентам могут быть рекомендованы курсы:

• иглорефлексотерапия;
• рефлексотерапия;
• остеопатия;
• кинезитерапия.

Симптомы

На начальной стадии заболевание может протекать с минимальными симптомами. Пациент может ощущать легкий дискомфорт и тяжесть в определенном сегменте позвоночника. Симптоматика варьируется в зависимости от того, в каком именно отделе происходит развитие патологии.

При наличии проблем в шейном отделе наблюдаются:

• интенсивная мигрень
• ощущение онемения в пальцах рук
• головокружение
• шум в ушах
• боль в районе шеи и плеч
• болевые ощущения в грудной клетке
• сбой в работе пищеварительной системы
• покалывание в конечностях
• острая боль в пояснице
• онемение и слабость в ноге со стороны, где появилась грыжа
• ослабление мышечной силы в ноге

Заболевание может привести к параличу той стороны тела, за подвижность которой отвечает зажатый межпозвонковой тканью корешковый нерв. В другом случае патология может перерасти в хронический воспалительный процесс с формированием симметричной парамедианной грыжи с обратной стороны межпозвонкового диска.

Диагностика

Чтобы установить верный диагноз и выявить наличие грыжи, медицинский специалист проводит комплексное исследование, включающее:

• 1 Первичное обследование, в ходе которого осуществляется осмотр пациента для определения снижения чувствительности мышц и рефлексов.
• 2 Рентгенография. Данный метод позволяет оценить степень разрушения костной ткани и наличие дегенеративных изменений.
• 3 Компьютерная томография. Используется для получения более детальных изображений позвоночного столба, особенно когда МРТ невозможно провести или имеются противопоказания.
• 4 МРТ. Этот метод позволяет получить трехмерные изображения позвоночника и его компонентов, и считается ведущим при диагностике грыжи.
• 5 Электромиография. Дает возможность оценить проводимость нервных окончаний и мышечных тканей, в том числе для выявления повреждений после травм.

Симптомы и осложнения

Симптоматика грыжи межпозвонкового диска зависит от того, на какие структуры она оказывает воздействие. На начальных этапах основным признаком патологии является боль, которая возникает после физической нагрузки и исчезает в состоянии покоя. Болевой синдром вызывает рефлекторное увеличение мышечного тонуса, что усугубляет неприятные ощущения.

Небольшая грыжа диска L4-L5 может долгое время никак не проявляться: в поясничном отделе позвоночный канал довольно широкий, и грыжевое образование до 5 мм зачастую просто не достигает нужных нервных структур. Направление выпячивания также играет важную роль.

Медианные, то есть направленные по центральной оси диска, образования долго протекают бессимптомно. При достижении больших размеров они начинают давить на спинной мозг, провоцируя тяжелое состояние – дискогенную миелопатию. При этом страдают функции тазовых органов (нарушение дефекации и мочеиспускания, развитие эректильной дисфункции и пр.) и нижних конечностей (вплоть до паралича).

Латерально направленная грыжа L4-L5 может сжимать нервный корешок L4, что проявляется радикулопатией:

• резким болевым синдромом в пояснице, отдаемым в передне-внутреннюю часть ноги;
• уменьшением чувствительности передней части бедра;
• снижением объема и силы четырехглавой мышцы;
• ухудшением коленных рефлексов.

Парамедианная грыжа диска L4-L5 может воздействовать на два корешка (L4 и L5). поражение корешка L5 характеризуется:

• болями, которые распространяются по заднебоковой части бедра и переднебоковой стороне голени;
• нарушением чувствительности, покалываниями и ощущениями «мурашек» на тыльной стороне стопы;
• ослаблением функции тыльных мышц-сгибателей стопы.

Непроводение своевременной и адекватной терапии для грыжи диска L4-L5 может привести к серьезным неврологическим осложнениям и инвалидности.

Лечение

Основываясь на характере и степени выраженности симптомов, а также особенностях состояния тканей позвоночника и индивидуальных характеристиках пациента, разрабатывается персонализированная терапевтическая программа.

При острых болях, характерных для корешкового синдрома, показано проведение лечебных блокад, представляющих собой уколы анестезирующих и противовоспалительных препаратов в область ущемленного спинномозгового корешка.

Во время лечения ключевым моментом является строгое следование рекомендациям врача, а также ограничение, но не полное исключение, физической активности.

Для устранения воспалительных процессов, рефлекторного мышечного спазма, предупреждения рецидивов корешковых болей проводится медикаментозное лечение, в том числе посредством локальной инъекционной терапии, то есть путем введения непосредственно в область патологии анальгетических, противовоспалительных, миорелаксирующих и других лекарств.

В терапии грыж применяется метод электрофореза с карипазимом — растительным ферментом, который способствует размягчению тканей.

Для противодействия дегенеративным и дистрофическим изменениям и восстановления поврежденных структур в процесс лечения включаются:

• реконструкция межпозвонкового диска — введение в поврежденный диск веществ, близких по составу к компонентам дискового ядра и кольца, что помогает восполнить дефекты, активизировать регенерацию тканей и снизить грыжевое выпячивание;
• аутоплазмотерапия;
• мануальная терапия;
• массаж;
• лечебная физкультура;
• рефлексотерапия и другие методы.

Необходимый объем терапевтической помощи может определить только специалист после проведения диагностических процедур.